„Kreuzschmerzen“ gehören zu den häufigsten Beschwerden, über die Patienten beim Arzt klagen. Wird bei einem Rückenschmerz-Patienten das ominöse HLA-B27-Antigen als positiv befundet, werden Ärzte häufiger mit der Frage konfrontiert, ob der Patient an einen Morbus Bechterew leidet.
Der Morbus Bechterew, Synonym Spondylitis ankylosans (SPA) ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung des Achsenskeletts, in ca. 20 % mit peripherer Gelenkbeteiligung.
Die Prävalenz (Häufigkeit der Fälle in der Bevölkerung) in unserer Region beträgt ca. 0,2 % bei einem Männeranteil von ca. 70 %. Die Ursache der SPA ist unklar, wahrscheinlich multifaktorieller Genese. Die hohe Assoziation der SPA von ca. 90 % mit dem genetischen Marker HLA-B27 ist bekannt, für die Diagnosefindung jedoch von untergeordneter Bedeutung. Von den ca. 8 % HLA-B27-Trägern in unserer Bevölkerung entwickeln nur 2 % eine SPA. Eckpfeiler der Diagnostik bleibt der radiologische Nachweis einer Entzündung der Sacroiliacalgelenke.
Die klinische Variabilität der Erkrankung ist breit, die Prognose besser als die der chronischen Polyarthritis. Den Therapieschwerpunkt bilden Krankengymnastik „lebenslänglich“, Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), bei peripherer Gelenkbeteiligung oder sehr hoher entzündlicher Aktivität evtl. Sulfasalazin.
Eine Behandlung der Ursachen dieser chronischen Erkrankung ist bisher nicht möglich. Deshalb müssen Maßnahmen zur Therapie und Rehabilitation darauf gerichtet sein, dem Krankheitsverlauf entgegenzuwirken, Schmerzen zu bekämpfen und einer drohenden Versteifung der Wirbelsäule vorzubeugen. Eine möglichst frühzeitige Diagnose und schnelle Einleitung sowie kontinuierliche Durchführung entsprechender Maßnahmen ist daher von wesentlicher Bedeutung.
Die etablierten Behandlungsmöglichkeiten der entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen (Spondyloarthritiden) sind unbefriedigend. Die Langzeit-Antirheumatika ("Basismedikamente") Sulfasalazin, Methotrexat und Cyclosporin haben eine gewisse Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis. Bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) wirkt Sulfasalazin vor allem auf periphere (außerhalb der Wirbelsäule liegende) Gelenke. Die Wirbelsäulenbeschwerden werden in fortgeschrittenen Stadien nicht beeinflusst. Ob ein Einfluss in frühen Stadien vorhanden ist, ist ungeklärt.
Der Krankheitsverlauf der Spondylitis ankylosans kann durch Physiotherapie und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) nur beeinflusst, aber nicht aufgehalten werden. Bis zu 20% der Morbus-Bechterew-Patienten sprechen schlecht oder gar nicht auf NSAR an. Auch die neuen, nur das Enzym COX-2 hemmenden NSAR wie Rofecoxib stellen keine Lösung dieses Problems dar. Die Injektion eines Corticosteroids ins Gelenk wirkt zwar in diesem Gelenk, kaum aber an allen übrigen Entzündungsstellen. Insgesamt besteht ein dringender Bedarf an verträglicheren und besser wirksamen Therapien. Neue Therapieansätze wie z.B. [224Ra]Radiumchlorid oder TNF-Blocker sind dringend notwendig.
Früher schätzte man die Prävalenz der SPA anhand von Klinikeinweisungen, bei denen es sich überwiegend um schwere Fälle handelte. Dadurch wurde die Häufigkeit der Erkrankung in der Bevölkerung unterschätzt, die Bevorzugung des männlichen Geschlechtes jedoch unterschätzt. Durch Standardisierung der Diagnosekriterien und Einbeziehung milderer Verläufe ergibt sich in Europa eine Prävalenz von ca. 0,2 %, ein Männeranteil von ca. 70 %. Seit Anfang der 70er Jahre wissen wir, dass ca. 90 % aller SPA-Patienten das genetische Merkmal HLA-B27 tragen, das in der europäischen Bevölkerung jedoch nur in ca. 8 % gefunden wird.
Nachdem man im Mittelalter intrauterinen Platzmangel, in der bakteriologischen Ära die Gonorrhoe und in den 50er Jahren eine Infektion im Becken als Auslöser der SPA vermutete, konzentrieren sich die Forschungen der letzten Jahrzehnte auf das HLA-B27, eine Erbinformation auf dem kurzen Arm des Chromosom 6. Inzwischen ist viel über die Struktur des Moleküls bekannt. Unklar bleibt, warum es einerseits für die Krankheit prädisponiert, andererseits nur ca. 2 % aller HLA-B27-Träger tatsächlich eine SPA entwickeln. Derzeit wird die Hypothese des „molekularen Mimikry“ favorisiert, bei dem unser Immunsystem Oberflächenstrukturen des HLA-B27 mit denen gramnegativer Keime „verwechselt“. Dies wird für Klebsiellen, E. Coli, Shigellen, Salmonellen und Yersinien diskutiert. Letztendlich bleiben Ätiologie und Pathogenese der SPA noch unklar.
Ca. 26% der Spondyloarthritis-Patienten haben Verwandte, die ebenfalls an
Spondylitis ankylosans erkrankt sind. Bei Patienten mit positiver Familienanamnese zeigen sich die erst an Spondyloarthritis-Symptome im Mittel 2 Jahre früher als bei Patienten mit negativer Familienanamnese. Dies ist sicher dadurch erklärbar, daß der Verdacht auf eine Spondylitis ankylosans eher naheliegt, wenn die Krankheit in der Familie bereits aufgetreten ist. Daß weibliche Spondyloarthritis Patienten häufiger als männliche Patienten ebenfalls erkrankte Verwandte haben, gehört wahrscheinlich zu den in der Literatur veröffentlichten Befunden, die in Wirklichkeit Diagnostik-bedingte Artefakte sind. Da bei Patientinnen mit negativer Familienanamnese in früheren Jahrzehnten die korrekte Diagnose signifikant häufiger verpaßt wurde als bei Patientinnen mit positiver Familienanamnese. Kinder von Bechterew-Patienten haben ein leicht erhöhtes Risiko, später an der gleichen Krankheit zu leiden.Die Vererbbarkeit des Risikomarkers HLA B27 richtet sich nach den
klassischen Regeln der Vererbung. Geht man von dem üblicherweise anzunehmenden Fall aus, daß nur ein Elternteil den Risikomarker HLA B27 besitzt, liegt das Risiko für ein Kind, ebenfalls den Risikomarker HLA B27 zu tragen, bei 50%. Man weiß jedoch, daß nicht alle Träger von HLA B27 an einem M. Bechterew erkranken. Nach epidemiologischen Studien geht man zum gegenwärtigen Zeitpunkt davon aus, daß das Risiko für ein HLA B27-positives Kind eines Bechterew-Kranken, ebenfalls an Bechterew zu erkranken, unter 10% liegt. Bei einem HLA B27-negativen Kind von einem Bechterew-Kranken ist die Wahrscheinlichkeit, selber ebenfalls an einem M. Bechterew zu erkranken, nach derzeitiger Auffassung nicht oder nur gering höher als bei einem Kind gesunder Eltern.weitere Informationen unter www.bechterew.com